L’assurance santé est une couverture complémentaire qui est destinée à compléter le remboursement de frais de santé. En effet, ceux-ci ne sont pas entièrement pris en charge par la sécurité sociale. Voici comment fonctionne une assurance santé.
Quels sont les mécanismes d’une assurance santé ?
Cette couverture facultative est aussi dénommée mutuelle ou complémentaire santé. C’est un support qui est activé lorsque l’assurance maladie ne couvre pas la totalité des frais médicaux. Toutefois, l’assurance santé prévoit plusieurs niveaux de soins. Pour en bénéficier, il suffit de souscrire volontairement un contrat ou d’adhérer à l’offre de son entreprise. Ces contrats déterminent d’ailleurs les frais qui sont remboursés et dans quelles conditions.
En effet, certaines dépenses sont exclues des garanties à moins que des clauses spécifiques soient prévues. En outre, un assuré peut inclure dans sa couverture différents ayant-droits. On cite :
- son conjoint,
- ses enfants à charge,
- ses ascendants.
Ainsi, le bénéficiaire verse des cotisations pour obtenir en cas de maladie, le remboursement de ce qui reste à payer à la suite de la sécurité sociale. Dans la plupart des cas, il avance les frais en attendant le paiement de l’assureur. Toutefois, certains contrats comme ceux dits responsables prévoient le « tiers payant ». Cela représente une dispense pour diverses prestations.
Que faut-il retenir sur le fonctionnement de l’assurance santé ?
La prestation de complémentaire santé est offerte par des compagnies d’assurances, des banques, des mutuelles et des institutions de prévoyance. Ces prestataires prévoient parfois un délai de carence. Celui-ci est une durée qui sépare la date de souscription du contrat et l’obtention du droit à un remboursement. Un autre terme important est le ticket modérateur. Il correspond au pourcentage non garanti par l’assurance maladie.
Les dépenses remboursées sont les frais d’hospitalisation, les médicaments, les honoraires, etc. Le taux de remboursement peut être de plus de 200 %, 100 % ou en deçà. Cela représente le niveau de couverture du tarif de convention et des dépassements d’honoraires. L’assuré présente sa carte sur son lieu d’hospitalisation ou chez son médecin. Dans un délai de 48 heures, il reçoit par virement bancaire les remboursements s’il n’a pas bénéficié du tiers payant. C’est une procédure traitée en ligne entre le lieu de consultation, la sécurité sociale et l’organisme de complémentaire santé. En cas de consultation en dehors du parcours de soins, le montant de la prise en charge est minoré.
En résumé, l’assurance santé est une couverture complémentaire qui est activée dans certains cas. L’assuré doit simplement verser ses cotisations et présenter sa carte en cas de recours à des soins. La procédure de remboursement ou la prise en charge est ainsi enclenchée par l’établissement de santé.